España, miércoles 17 de febrero de 2016
 
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ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN
Lunes, 25 de Enero de 2016
 
 
 
 
Desde este Formulario puede solicitar la admisión como Asociado vía Online, también puede darse de Alta descargando el Formulario de Solicitud de Admisión.

Los campos marcados con (*) son requeridos para el correcto envío del Formulario.
 
  Pulse AQUÍ para descargar el Formulario de Solicitud de Admisión
Este documento en formato MSWord puede ser rellenado en su ordenador, impreso para ser firmado
por los socios presentadores y enviado por correo ordinario según las instrucciones del mismo
 
 
SOLICITUD DE ADMISIÓN
   
* Nombre:
* Apellidos:
* Fecha de Nacimiento: (p.e: 10-10-1980)
* Dirección: * C.P.
* Población:
* Provincia:
* Teléfono:
* Correo Electrónico:
* Licenciado en Medicina por la Facultad de:
* Año Licenciatura:
* Lugar de trabajo:
* Cargo que ocupa:
Especialista: SI NO
Especialista en (Solo si lo eres):
Año especialista:
 
Solicita ser admitido como Miembro Numerario de la Sociedad de Galicia de Cirugía, siendo representado por los dos socios numerarios: * 1º.Dr
* 2º.Dr
 
  RELACIÓN RESUMIDA DE MÉRITOS PROFESIONALES Y CIENTÍFICOS
 
 
  * DOMICILIACIÓN BANCARIA DEL COBRO DE RECIBOS  
  * Banco:  
  * Dirección:  
* Localidad:
* Titular de la Cuenta Corriente:
* IBAN:
* Código Entidad:
* Código Sucursal:
* D.C:
* Número de Cuenta:
   
 

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