Figura 1

Figura 1. Imagen  intraoperatoria.

Imagen intraoperatoria en la que se identifica un segmento de unos 30 cm de íleon terminal con inflamación mesentérica sin objetivarse etiología ni datos de perforación intestinal.

 

 

 Diverticulitis aguda ileal: Una causa poco frecuente de dolor en fosa ilíaca derecha 

 

AUTORES:  

  1. Raquel Vázquez Bouzán. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Povisa (Vigo) 
  1. Lara Martínez Domínguez. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Povisa (Vigo) 
  1. María Teresa Moreno Asencio. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Povisa (Vigo) 
  1. Antonio Climent Aira. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Povisa (Vigo) 
  1. Ernesto Toscano Novella. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Povisa (Vigo) 

 

ANTECEDENTES:  

La diverticulosis yeyuno-ileal es una entidad poco frecuente, con una incidencia del 0.06% al 2.3% en estudios con contraste del intestino delgado y del 0.3% al 4.5% en estudios de autopsia (1,2). Frecuentemente coexiste con la diverticulosis colónica, siendo ambos falsos divertículos adquiridos por pulsión (3,4). El diagnóstico suele ser incidental o realizarse tras la aparición de complicaciones como la hemorragia, la diverticulitis o la obstrucción (3).

Cuando la diverticulosis ileal se convierte en diverticulitis, el paciente puede presentar dolor abdominal en fosa iliaca derecha y un cuadro clínico agudo que simule una apendicitis (8).

 

 CASO CLÍNICO:

Presentamos el caso de un varón de 82 años que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de dolor abdominal continuo, localizado en fosa iliaca derecha de 24 horas de evolución, sin náuseas, vómitos, fiebre ni alteraciones del hábito intestinal.

Entre sus antecedentes destacan fibrilación auricular paroxística, hipertensión arterial, dislipemia y cardiopatía isquémica.

A la exploración física, el paciente está afebril  y con una tensión arterial de 150/75 mmHg. El abdomen se encuentra ligeramente distendido y doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha con signo de Blumberg positivo.

Se realiza una analítica en la que destaca una discreta leucocitosis (12.60×103/mm3) con desviación izquierda (segmentados 10.18×103/mm3), aumento del fibrinógeno (521.00 mg/dL) y de la proteína C reactiva (14.20 mg/dL). Ante la posibilidad de tratarse de una apendicitis aguda se solicita una ecografía abdominal, que mantiene la sospecha de dicho diagnóstico por lo que se realiza una apendicectomía a través de una incisión de McBurney. Macroscópicamente el apéndice presenta una apariencia normal, sin signos inflamatorios (dato que posteriormente confirma el estudio anatomo-patológico), pero se observa un área de unos 30 cm de mesenterio de íleon terminal con una importante reacción inflamatoria (Figura 1). No se identifican áreas isquémicas, datos de perforación intestinal ni cuerpo extraño que justifique tal proceso, por lo que se decide la colocación de un drenaje sin realizar resección intestinal.

Ante la ausencia de diagnóstico y para valorar la evolución del proceso inflamatorio se realiza una TC abdominal al quinto día de la intervención, que revela una diverticulosis colónica e ileal con afectación de la grasa en fosa iliaca derecha, sugestivo de diverticulitis aguda ileal (Figura 2).

El paciente completa el tratamiento antibiótico intravenoso presentando buena evolución postoperatoria por lo que es dado de alta sin incidencias.

Figura 2

Figura 2. TC abdomino- pélvico postoperatorio.

Reconstrucción MIP (maximum intensity projection) oblicua de una TC de abdomen y pelvis con contraste oral. Se observa un segmento largo de íleon pélvico (flecha) con múltiples divertículos en el borde mesentérico (cabezas de flecha).

 

 

 DISCUSION

La diverticulosis de intestino delgado, descrita por Sommering en 1794, es un hallazgo clínico muy poco frecuente. El 75-80% de los divertículos se encuentran en el yeyuno, el 15-20% en el íleon y un 5% en ambas localizaciones (3-5,7). Aparece mayoritariamente entre la sexta y la séptima décadas de la vida con predominancia en el sexo masculino (5-7).

Los divertículos suelen ser múltiples y tienden a ser más grandes y numerosos en el yeyuno proximal, decreciendo en tamaño y número en el delgado distal (5-7,9).

La excepción a este hallazgo es el íleon terminal, donde los divertículos suelen ser muy numerosos, como en nuestro caso (5,6).

La etiología de esta rara entidad no está del todo clara, pero se asocia a una peristalsis anormal, diferencias en la presión intraluminal y a la disquinesia intestinal (5,7).

Se trata de falsos divertículos, formados por la herniación de las capas mucosa y submucosa a través de la capa muscular de la pared intestinal y pueden ser primarios o bien secundarios a cirugía abdominal, tuberculosis o enfermedad de Crohn (7). Aparecen en el borde mesentérico (1,3,5,7,8), lo que hace más difícil su diagnóstico intraoperatorio.

La mayoría son asintomáticos, produciendo complicaciones como diverticulitis, obstrucción o sangrado en menos del 10% de los casos (3,4,8). Las tasas de mortalidad asociada a estas complicaciones van del 25 al 50% (8).

Park y Lee describieron una incidencia de diverticulitis aguda ileal del 0.1% en aproximadamente 9000 pacientes estudiados por dolor abdominal en fosa iliaca derecha. Más de la mitad de estos pacientes presentaban apendicitis aguda o diverticulitis de colon derecho. El síntoma más frecuente de la diverticulitis aguda ileal es el dolor en FID simulando una apendicitis, los demás son vagos e inespecíficos (9).

La primera prueba de imagen a realizar puede ser una ecografía abdominal por su accesibilidad (9), pero las limitaciones para el diagnóstico por la interposición de gas o grasa intraabdominal son claras (7). La TC abdominal es la prueba de elección (7). Si muestra inflamación focal alrededor del íleon terminal con un ciego y un apéndice normal, la diverticulitis aguda ileal debe ser considerada como diagnóstico diferencial (9). En nuestro caso, se identifican claramente en la TC múltiples divertículos en íleon terminal.

El manejo conservador de la diverticulitis aguda es el tratamiento de elección (reposo intestinal y antibióticos intravenosos) (7,8). La cirugía estaría indicada en caso de complicaciones como la perforación, en cuyo caso lo recomendado es hacer una resección de la zona afecta y anastomosis primaria (3,5,7,8).

En conclusión, la diverticulitis aguda ileal es una entidad poco frecuente, pero a tener en cuenta en los casos de dolor abdominal en fosa iliaca derecha en los que la apendicitis aguda quede descartada, aunque su diagnóstico clínico e incluso intraoperatorio sea difícil.

 

BIBLIOGRAFÍA:  

 

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